新增14921确诊,为什么要把临床诊断纳入统计?

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根据总台央视记者对中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖的专访中可以看到,此前对肺炎诊断,基本依靠核酸试纸以及CT结果才能最终确诊。但从临床诊断角度来说,对于肺炎诊断,实际上能拿到的病原学占比仅在百分之二、三十左右,剩下的百分之七、八十还是要依靠医生的临床诊断确定。

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那么临床诊断又会参考哪些依据呢?对此童朝晖以武汉为例介绍,在湖北或武汉地区,已有流行病学史作为依据;然后临床还会参考患者是否有发热、呼吸道咳嗽、憋气等症状;第三是要看体征,查体检查;最后还要参考CT影像,这些都是临床工作中综合诊断给病人下结论的依据。

童朝晖同时表示,虽然科室一直在强调CT、核酸诊断的重要性,但对于临床诊断来说,患者发病病史,患者主述、体征,与化验结果一样,对临床医生来说都是不可缺少。

其实对于临床诊断,此前就有人有过类似呼吁。比如中国工程院副院长、呼吸与危重症医学专家王辰就曾表示,新冠肺炎有个特点,并不是所有患者都能检测出核酸阳性。此前有根据大量流行病学史、接触史、临床症状看着都像是,但是核酸检测未能得到确诊的病人,现在,这些患者也被列为疑似病例。

在国务院发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中可以看到,非湖北地区和湖北地区的病患划分出现了变化,湖北地区区分出了临床诊断病例,“疑似病例具有肺炎影像学特征者”被确认为临床诊断病例。而在非湖北地区,这一条仍被当做是疑似病例的诊断确认条件

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《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》

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在新冠肺炎确诊过程中,核酸检测一直被当成是关键的参考指标

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《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》

随着我们对新冠肺炎的认识加深,并且陆续出现核酸检测结果阴性但最终确诊案例出现,核酸检测结果的可参考性也被重新思考。

2月5日,北京中日友好医院一名患者确诊新冠肺炎,这位患者入院前3次咽拭子采样新冠病毒核酸检测均为阴性,甲流核酸检测阳性,因此于1月30日以“重症甲流”收入院。

2月9日,四川成都一位女士确诊新冠肺炎,从2月2日该女士的丈夫确诊新冠肺炎之后,尽管该女士的CT检查结果显示肺部有感染,但先后做了四次核酸检测,结果都成阴性,但最终,经过纤支镜肺泡灌洗方式取样检测,该女士被确诊。

此外,天津第16位确诊患者前两次核酸检测都是阴性,第三次检测结果才呈阳性;第28位确诊患者,则是第四次核酸病毒检测才呈阳性。

媒体报道显示,在湖北省的一家三甲医院ICU病区,在临床观察和CT检查中,一位危重症病人的症状符合感染新冠肺炎的情况,但重复做了4次核酸检测,才出现双阳性的结果。

被称为“吹哨人”不幸逝世的李文亮医生,据悉在确诊前,也不止做过一次核酸检测,结果都为阴性。

就该院出现4次核酸病毒检测结果阴性的确诊患者,成都市第一人民医院呼吸与危重症科张艺凡医生说,核酸检测为阴性,并不能100%排除感染风险。医院放射科主任林伟表示,大部分病毒性肺炎,比如流感、非典等,从CT检查结果上看都大同小异,“但是不能仅凭一个检查就进行判断,需要综合许多的临床表现、实验室数据,包括医生的一些经验来综合判断”。

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针对核酸病毒检测结果,有专家表示,并非只要有病毒,试剂盒就能检测出来。只有当采集到的样本中病毒量达到某个量值时,才能检测出其中的新冠病毒核酸

北京大学第一医院检验科的助理研究员金博,负责疑似病人的核酸检测。在新华社的报道中金博说,“目前核算检测基本采取鼻咽拭子、口咽拭子采样,样本采集的部位都是在病毒浓度较低的上呼吸道。而病毒浓度较高的下呼吸道样本——如肺泡灌洗液、深部痰,其实是更好的检测标本,但对于轻症患者却往往并不实行这样的采样方式。”

据一线医生介绍,新冠肺炎的核酸检测以咽拭子为主。咽拭子采样对采集人员要求高,目前,现在采集人员有的是医生、护士,水平参差不齐,他们平时采集操作并不多。有的采集位置不对,有的量不够,有的病人在采集时感到难受而配合得不好。经验不足时,动作难免走形。有护士表示,操作中,也出现过取样样本没采集到有病毒的部分,检测结果为阴性,需要再重新取。

此外,国家卫健委临床检验中心副主任李金明也提到,“目前,病毒核酸检测通常采用实时荧光PCR技术,方法成熟,有很好的特异性。不过,目前很多此前没有研发病原体核酸检测试剂经验的公司也加入生产,试剂盒的质量难以保证。”

公开信息显示,现在有超过100家企业可生产检测试剂盒。而每个企业生产的试剂盒说明书都不一样:有的检测一个点,有的则是两个、三个点。

试剂质量和检测方法不一致,这也是为什么有些医院为了提高准确度,进行“双阳检测”,一家医院同时使用两三种试剂盒。

(封面图源:摄图网)

文字丨小罗号

编辑丨东青

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