商保创新药支付闯关：医院的顾虑与险企的风险

国务院办公厅近日发布的《关于健全药品价格形成机制的若干意见》提出，加快商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）落地实施，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

从顶层设计看，商保创新药目录被寄予厚望，其承载着破解CAR-T、罕见病用药等天价创新药支付难题的使命，有希望让临床价值极高但价格昂贵的创新药真正抵达患者。然而，政策落地以来，现实却远非一帆风顺。医院端的顾虑、险企端的风控困境、三方的数据壁垒，仍让这份承载民生期待的目录陷入“落地难、使用难、见效难”的多重困局。

医院的考量

作为创新药服务患者的“主战场”，医院是商保创新药目录落地的关键环节。

从具体落地情况看，国家医保局1月披露的数据显示，共有14款商保目录药品在223家定点医药机构实现销售，且销售范围高度集中于北京、上海、江苏、广东等经济发达地区的公立医院。与“国谈药”（即基本医保谈判药品）广泛落地、覆盖全国各级医疗机构的态势相比，商保目录药品的可及性差距显著。

当前，绝大多数省份医保局已明确商保创新药目录进院参照“国谈药”执行。同时，国家层面出台“三除外”政策（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围），为商保创新药进院铺路。但在实际操作中，公立医院对采购、使用商保目录内的高值创新药，仍普遍持谨慎态度，核心痛点在于绩效考核的隐性约束。

在我国三级公立医院的绩效考核体系中，除前述明确豁免的三项指标外，仍包含住院患者基本药物使用率、科室药占比、次均费用等多项与药品费用相关的考核指标。商保目录药品多为高值药品，单支/单疗程费用动辄数万元、数十万元，甚至上百万元，一旦使用，必然会显著拉高科室药占比和医院次均药费，直接影响科室和医生的绩效考核结果，进而影响医院的评级、资金拨付等核心利益。

对于商保创新药目录药品如何顺利进院，如何让医生安心开方，今年全国两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁建议：一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标；二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制；三是在DRG/DIP（按病组/病种分值的医保支付方式）除外支付的基础上，对商保目录药品建立加成支付机制。

险企的堵点

进院问题尚未破解，患者支付与商保报销环节也同样存在梗阻。

从产品覆盖情况来看，当前能够实现18款商保目录创新药全覆盖的，主要集中在惠民保系列产品，而其他诸如百万医疗险、中高端医疗险等主流商业保险产品，在商保目录创新药的保障纳入上则更为保守，往往更倾向于聚焦CAR-T等自带流量的网红药。

北京商报记者注意到，复星联合健康保险曾在官方微信公众号表示，该公司9款医疗险覆盖商保创新药，但随即以“目前还没有商议敲定”为理由撤销，足见险企的谨慎。

这种谨慎并非空穴来风，险企将商保创新药目录转化为具体保险产品时，首先面临的就是精算定价与风险控制的双重难题。众托帮联合创始人兼总经理龙格分析，险企将目录转化为具体保险产品时，最大的难题在于缺乏创新药的长期使用数据和真实的疗效信息，导致精算定价“心里没底”。同时，难以控制医生的处方行为，担心赔付超过预期。如何在提供有竞争力保障和控制保费之间取得平衡，是产品设计的关键。

风控手段的滞后性加剧了险企经营端风险。盘古智库高级研究员江瀚表示，传统的商保风控多停留在事后理赔审核，而创新药的使用涉及复杂的临床路径和适应症管理。如果险企无法在产品设计阶段就嵌入对超适应症用药或过度医疗的管控机制，单纯的目录引入只会带来赔付率的失控。

险企有顾虑，支付端也需要打通。首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，目前多数商保产品的理赔流程是：患者先全额支付药费，再向保险公司申请报销，患者垫付压力大。

从买单者到参与方

说到底，商保创新药目录的顺利落地离不开医院、药企与险企三方的协同发力、同频推进，然而当前三方缺乏联动，无论是数据互通共享，还是责任划分界定，都存在诸多亟待破解的阻碍。

支付模式是商保参与创新药保障的核心抓手，也是破解过度医疗焦虑的关键。在江瀚看来，险企应探索建立“按疗效付费”的风险共担模式。通过与医院、药企签订三方协议，将药品的支付与临床实际疗效挂钩。若药物在特定周期内未达到预期临床终点，由药企险企分担部分费用。这种机制能有效降低医院对无效治疗导致保障额度浪费的顾虑，同时倒逼药企提升药品真实疗效。

险企不应是被动的买单者，而应利用其掌握的患者治疗数据。关于如何打通医保商保数据壁垒，北京市正在进行层层递进的探索，北京市连续三年出台支持政策，从2024年的“探索共享机制”，到2025年的“支持使用医保大数据”，再到2026年明确提出“加快北京市医药健康可信数据空间建设，推进医疗、医保和商保的数据共享应用”。

“这个‘可信数据空间’的设计思路很关键。它不是一个简单地把数据开放给商保公司，而是在确保数据安全和隐私保护的前提下，构建一个安全、高效的数据交互平台，实现医保、商保、医院、药房的数据‘可用不可见’，从根本上解决数据壁垒问题。”李文中如是分析。

此外，TPA（第三方管理者）平台在一站式结算中可以发挥枢纽作用。李文中表示，第三方TPA机构可以凭借保险公司的授权协议，先代保险公司向医院支付全价药费，医院开出全额发票；保险公司按折扣后的金额向TPA理赔；药企再以服务费的名义将折扣部分支付给TPA。这样一来，患者就医时只需刷卡或扫码，系统自动完成医保和商保的结算清分，无需垫付、无需事后报销。这种模式既解决了患者垫付压力，也为药企的折扣返还提供了合规的资金流转通道。

可以说，围绕商保创新药目录建设、创新药多元支付机制等议题，行业将长期探索与实践。龙格预测，未来2—3年的核心路径是“先普及，后深化”。短期核心是让目录在惠民保等普惠产品中快速落地，扩大保障面。中长期则必然要向专业化、精细化发展，开发针对带病体、特定重疾的产品，满足更深层的保障需求。这就像先为创新药支付“打地基”，再“盖高楼”。

北京商报记者 李秀梅