网红医疗险好医保“下乡”

当前，我国多层次医疗保障体系建设持续推进，普惠商业保险也正加速打通“最后一公里”。6月11日，蚂蚁保联合人保财险、太保产险、众安保险等保险机构，共同推出了“好医保·住院医疗（城乡版）”（以下简称“城乡版好医保”）。综合来看，城乡版好医保以低门槛、高保额、广覆盖、强服务为核心特征，精准衔接城乡居民基本医保，为医疗险下沉县域、乡镇，服务基层民生提供新样本。

业内专家表示，当前传统医疗险产品告别高速规模扩张，进入存量提质阶段，县域及城乡市场已然成为行业的增量蓝海。而普惠型产品高保障、高性价比的特征，能够精准匹配下沉市场民生刚需。

基层就医实现商保覆盖

6月11日，蚂蚁保联合人保财险、太保产险、众安保险等推出了城乡版好医保。针对性破解基层就医商保报销难题，补充下沉市场医疗保障短板。

产品落地的背后，是国内分级诊疗体系日趋成熟、基层就医需求持续扩容的行业大背景。目前，我国分级诊疗的格局已经基本建立，全国有超过110万所医疗卫生机构覆盖城乡，超过90%的居民可以在15分钟内到达最近的医疗服务点。2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达55.6亿，占全国总诊疗人次的52.6%。

尽管分级诊疗体系已初步建成，但长期以来，传统医疗险普遍设置“二级及以上公立医院”的报销准入门槛。乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构的住院费用，基本很难通过商业医疗险报销。这一规则与群众“小病就近治、大病转三甲”的真实就医习惯严重不符，大量基层就医支出陷入医保报销有限、商保无法覆盖的真空地带，不仅降低了居民就医报销的获得感，也在一定程度上制约了基层医疗资源发挥服务效能。

为了切实满足城乡居民的就医及保障需求，城乡版好医保在设计时就充分考虑到了产品的实用性和普惠性，该产品最明显的特点是放开就诊医院限制，居民在乡镇卫生院、社区医院的住院治疗费用都可以报销。具体来说，居民在二级及以下公立、乡镇、社区医院就医的，申请理赔时没有免赔额，1万元以下赔付比例为60%，1万元以上100%赔付；在二级以上公立医院（含三甲医院）就医的，理赔时有1万元的免赔额，1万元以上100%赔付。

助力完善多层次医疗保障体系

医疗险下沉基层是保险行业高质量发展的大势所趋。

作为我国多层次医疗保障体系的重要补充，商业健康险尤其是医疗险已完成全国市场的初步布局。经过数年深耕，行业逐步摆脱野蛮生长阶段，市场逻辑出现明显变化，从早期的“跑马圈地、规模优先”，转向当前的“精细化分层、场景化适配、可持续运营”。

在行业整体健康险保费增速放缓、产品同质化竞争更加激烈的背景下，县域等下沉市场成为医疗险行业的增量蓝海，也是有望打破行业发展瓶颈的突破口。

苏商银行特约研究员付一夫表示，我国基本医保坚持“广覆盖、保基本”的原则，仅覆盖基础医疗支出，难以对冲重大疾病带来的大额自费压力。县域低收入人群、高龄人群、慢病群体属于因病致贫、因病返贫的重点防范群体，具有高保障、高性价比特征的普惠型医疗险，能够精准匹配下沉市场保障刚需。

“当前，保险行业正在加速扩面提质，过去覆盖面薄弱的广大农村地区，如今已成为普惠保险体系建设的前沿阵地。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心主任郭金龙认为，城乡版好医保这样普惠型商业健康险的推出，满足了基层医疗机构也能商保报销的群众需求，做到了与国家医保的无缝衔接，是完善和落实我国多层次医疗保障体系以及分级诊疗政策的有益探索。

不可否认的是，相较于一线、新一线城市居民，县域及乡村居民保险认知普遍更薄弱，主动参保意愿偏低，市场教育难度较大；叠加县域地域覆盖面广，使得产品推广、落地服务、理赔核查的整体运营成本显著提高，一定程度上制约了下沉市场保险服务的普及效率与服务精度，这也是目前专门针对下沉市场的医疗险比较稀少的原因之一。

对于行业未来发展趋势，付一夫预测，经过一段时间发展，针对县域及乡村的健康险“产品颗粒度”有望越来越细，实现依据县域人群健康特征、收入水平、疾病特点打造专属保障方案；同时，服务体系持续升级，落地县域专属快速理赔、慢病管理、健康随访等增值服务，深度联动基本医保与基层医疗生态，实现精准科普、便捷参保、高效理赔。

北京商报记者 李秀梅