深度丨镁信健康创新支付虚实

“药转保”叫停一年有余，监管有了再次出手的预兆。近期，监管要求报送特药类健康险产品清单，与镁信健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品被重点提及。

以“创新支付”之名，行“药转保”之实，随着监管的出手，这种异化短期健康险业务的伪创新也被推上台前，连同走量的保险公司一起，那些隐匿在保险公司和药企背后“穿针引线”的第三方医疗保险管理机构，成为风口浪尖。

镁信健康是其中的典型——既是国内“医+药+险”模式的代表企业，亦是“药转保”风波下众矢之的。

如今，当监管开始常态化纠偏，一个新的问题也随之成型：险企赔本攒局，药企、TPA公司捞金的模式终结，一年转型期后，“镁信健康们”在拿什么撑起所谓的创新支付？

监管风又起

健康险又成焦点。根据多位业内人士的消息，近日国家金融监督管理总局北京监管局向部分保险机构下发关于提供有关产品情况的通知，要求相关公司协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的相关在售产品清单。

去年“药转保”风波中心的特药险以及保险公司与第三方平台“合谋”的伪保险问题，都有被重点关注的趋势。

报道称，北京监管局要求报送的产品包括四类：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品；二是因糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险；三是保险责任包含口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等齿科类健康险产品；四是与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

大约一周前，刚有媒体报道称，监管部门已向相关保险公司传达了《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》，要求明确保额、免赔额、赔付比例等短期健康险规则，以进一步规范短期健康保险业务经营、防范噱头营销，发挥健康保险保障作用。

而这已经是监管在11月当月发布的第三份有关短期健康险监管文件。

11月6日，监管曾连发两文规范短期健康险，指出近期在日常监管中发现，部分保险公司经营短期健康保险业务存在产品设计不审慎、销售管理薄弱、客户服务不到位等问题，并进一步对短期健康险产品开发设计、产品定价、销售队伍及第三方渠道管理、理赔等进行约束。

这样的情况很难不让人联想到去年8月的“药转保”风波。彼时，银保监会下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，指出部分财险公司异化短期健康险业务，要求各公司及时排查并报送自查整改报告。

至此，业内暗行已久的“药转保”彻底浮出水面。据了解，“药转保”也被称作“带病体药品保险”，在这个过程中，保险公司并不涉及风险管理，只负责“走账”，扮演“支付通道”的角色。

保险公司成了“傀儡”，TPA企业则像是背后真正的“操盘手”。TPA机构即健康险第三方服务公司，其运营逻辑，是一边靠开设或和院外特药药房合作，获得大量客户资源，一边再凭借带量采购与医药公司谈判，从而获得药品价格上的优惠。

与此同时，因为保险公司缺乏特药责任的定价相关数据，TPA们则提供支持，获得相应的服务费用。业内曾评价，国内TPA基本上是伴随着健康险市场发展起来的。

而“药转保”的完成，通常需要TPA企业从中牵线搭桥，比如帮助保险公司为药企找到有用药需求的人群，实现特药集中采购，并给予患者一定折扣。

如此一来，患者支付的药价降低，医药公司拓宽支付场景，保险公司获得保费收入，而TPA企业既能获得与实体药店合作的机会和毛利，也能收获来自于保险公司的“返点”收益。

单是药企方面，业内人士透露，TPA企业能够拿到的“通道费”就有15%-20%左右。

TPA企业在一些创新药方面，还起到了药企与医保局谈判之间的“缓冲作用”。因为医保局与药企谈判是以药企打折后的价格为基准，进入医保之前，药品定价较高，但实际卖给患者的价格通常不会达到原价，走TPA企业的通道，就能够实现为患者打折，同时明面上并不降价，从而调低医保局谈判的压价空间。

曾有媒体报道称，业内大小保司、一系列TPA公司都曾广泛参与“药转保”业务，而在2021年原银保监会就已经要求各保险公司自查关于某头部TPA公司和某第三方支付平台的往来业务、规避金融风险。而后，“药转保”的整体业务量即有所萎缩，“但有的公司不收手，监管只好站出来了”。

“药转保”暗度陈仓？

在“药转保”的过程中，创新支付成了幌子。公开资料显示，常规的创新支付，通常是指特药产品无法进入医保目录的情况下，运用保险技术增强患者支付能力的办法，特药险及惠民保中的特药责任即为代表。

而真正的创新支付产品与“药转保”的不同之处在于，前者的补贴方是药企，与保险公司的合作只是锦上添花，后者的补贴方则直接变为保险企业，以补贴换保费规模增长，大数法则成为空壳。

镁信健康常把自己形容为一座桥。这座桥连接起了一个复杂的关系网，患者、医院、药企和保险皆在其中。而镁信健康需要做的，就是以所谓的“创新医疗支付模式”，搭起这座金融和医疗之间的桥。

去年的“药转保”风波中，外界就曾讨论称镁信健康“压力山大”。在接受北京商报记者采访时，一位业内人士也提到，在“医+药+险”的整个模式中，镁信健康承担的最主要角色就是“药转保”。

此次国家金融监督管理总局北京监管局要求报送与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品，也自然有这方面的考量。

当药转保的路子走不通，围绕镁信健康当下的业务抓手以及在“医+药+险”模式的各个环节中的角色，镁信健康回复北京商报称，“致力于多元化的创新支付方案，打通患者、药企以及商保公司，推动金融工具与医疗领域深度融合”。

镁信健康所谓“创新支付”商业模式，以及这种创新支付与“药转保”存在怎样的关系不得而知。

在给北京商报记者的回复中，镁信健康明确表示，在业务开展过程中，镁信健康高度重视监管要求，积极保持与相关监管机构的持续汇报与沟通。

复盘过去一年，镁信健康似乎已经走出“药转保”的阴霾，而保险可能就是镁信健康下一步的重点发力方向。不久前，张小栋一封内部信，“揭秘”了保险界老将王润东的新去处，“接下来，他将与我紧密配合，逐步参与到公司的各项经营管理活动中”。

王润东的入局有些“一脉相承”。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对北京商报记者提到，太保寿险曾经的董事长徐敬惠目前是镁信健康副董事长，互相引荐也很正常。

两年吸纳两位保险老将，镁信健康对保险业务的倾斜越发明显。对于未来业务的重点，镁信健康对北京商报记者引用了王润东近期在公开场合上的表述：“镁信健康将发挥行业链接作用，打通保险与医疗、医药之间的产业壁垒，助推产业协同及创新融合。”

在接受北京商报记者采访时，首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中分析称，早年医疗险特别是短期医疗险其实还是亏损的多，近两年才开始有轻微盈利。但真正重要的是，医疗保险面对的市场空间大。

“人口老龄化带来的不仅是养老问题，还有医疗问题”，李文中称，保险参与养老问题的解决，更多还是从储蓄的角度出发，而且大量其他金融机构同样能够参与进来，竞争异常激烈。但医疗保险这部分，其他金融机构是无法进入的，这也意味着留给保险公司的市场空间更大。

赵衡则认为，监管叫停“药转保”后，在药品销售领域，镁信健康既没有自己的药店，也不像京东等平台拥有自有流量，线上线下的路都走不通，这种情况下只能走保险这条路。

左手惠民保，右手特药险

从保险业务上看，镁信健康的发展轨迹里有两个关键词，一个是惠民保，另一个是特药险，价值不菲的创新药械是串联起这两个关键词的最核心主线。

本月初，镁信健康与海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局开启战略合作2.0，成果之一即为“乐系列”创新医疗服务产品的发布。据介绍，“乐系列”旗下的“乐·安心”产品就是基于特药险升级的产品，共纳入400余种创新特药和高值器械等。

公开报道显示，2020年8月2日，海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区正式开启“乐城全球特药险”的投保通道，乐城特药险正是海南省2020年重大惠民项目之一。

在这之前，镁信健康最常“捆绑”出现的领域同样是各地的惠民保产品，“镁信健康将CAR-T疗法纳入多个惠民保项”等宣传内容不胜枚举。

在诸多公开场合，镁信健康在惠民保项目上的成绩也被屡次提及。在给北京商报记者的回复中，镁信健康也提到，镁信健康已经累计覆盖全国159座城市，为1.36亿居民提供健康保障服务。

同时，镁信健康强调，未来将继续立足惠民保可持续发展，围绕惠民保筹资、支付和服务三端发力，为惠民保高效提供全链路解决方案。

某种程度上说，镁信健康的业务前景正是由创新药、惠民保和特药险支撑起来的。

曾有媒体援引行业人士的分析指出，镁信健康在惠民保方面主要提供三大业务，包括特药供给和理赔服务，帮助保险公司进行项目运营以及参与惠民保产品推广销售。

而惠民保作为目前最大体量的健康体和带病体商业保险，其中特药理赔总额仍然只占很小的份额，不足以扛起高价药品商保支付的大旗。惠民保特药服务能够为镁信健康带来多少收入，镁信健康是否存在有效的商业盈利模型等，在行业内仍有各种声音。

此外，上述媒体还曾提到，惠民保产品佣金比例低至5％，这也意味着5％的佣金是否足以支撑镁信健康付出的成本、所获客户是否有其他长期产出、与合作保险公司之间如何划分客户归属和服务界限，都是市场关注的核心。

对于在惠民保项目方面的佣金比例及收支情况，北京商报记者联系到了镁信健康，但对方未作出明确回应。

今年7月，镁信健康在其官方公众号上发布2023半年报，普惠健康就是第一个被详细提及的数据。数据显示，截至2023年6月，镁信健康助力惠民保赔付金额累计8.5亿元。在高值特药方面，扩容各地特药保障药品清单，覆盖药品种类数量占全国项目总数90%以上。

但惠民保本身的发展，也面临着“成长的烦恼”。今年6月，中再寿险发布《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告提到：“根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数续年稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出。”

李文中也提到，业内对于惠民保制度本身的可持续性还是存在一定质疑的，从2022年开始，惠民保整体的承保人规模扩大就已经有些吃力了，即便规模还能维持，靠的也往往是新加入的人，之前的人续保率并不高。

“惠民保虽然不排斥有基础疾病的人参与，但带病投保的人获得赔付的比例其实大大低于没有疾病的人，现在很多惠民保产品的条款中都有了这样的限制。”李文中说道。

“惠民保和特药险都面临着同一个问题，就是价格比较低，盘子也较小。”赵衡总结称，惠民保的增速放缓，也就意味着靠惠民保讲故事的公司“没有什么办法了”。

对此，镁信健康回应北京商报记者称，当前，惠民保发展已经进入到精细化运营和探索可持续发展阶段。镁信健康已在多个城市做到一站式结算，能够将包括购药在内的各个医疗环节和理赔环节紧密结合。

同时，镁信健康探索为不同人群提供个性化的保险保障，逐步拓宽保险保障的范围，让老年人、既往症患者可投可保。

商业模式之谜

尽管商业模式众说纷纭，但“烧钱”显而易见。今年1月，镁信健康宣布完成C+轮融资，有媒体报道称这已经是镁信健康成立以来完成的第8轮融资，而在2021年镁信健康估值已超过百亿。

但赵衡认为，这些融资都是之前的，“与当下没有关系”。

值得一提的是，去年的“药转保”风波中，与镁信健康一同被提及的，还有同类型企业药联健康。

目前药联健康官网的新闻动态已停止在2022年12月，其他包括核心业务及产品、核心能力、合作伙伴等在内的多个页面无法打开，官网显示的“药店宝App”二维码也已经扫不出相关内容。

赵衡称，也是因为去年“药转保”的风波，药联健康已经倒闭了，“一直拖到今年8、9月才破产”。对此，北京商报记者向药联健康进行了核实，但截至发稿未收到回复。

官网显示，药联健康为上海聚音信息科技有限公司旗下品牌。根据天眼查信息，今年6-10月期间，该公司共有3条被申请破产的案件信息。9-10月，该公司共有6条因未按时履行法律义务而被多地法院强制执行的信息。

抛开运转失灵的药联健康，就像北京监管局所提到的那样，“互联网+医+药+险”模式的代表企业，除了镁信健康，还有圆心科技以及思派健康，其业务方向也大体相同。

与镁信健康对标，圆心科技主攻惠民保的业务板块归类于“医疗产业端赋能服务”部分，思派健康类似的业务则被归纳为“健康保险服务”部分。

目前镁信健康尚未披露具体的财务数据，但圆心科技的招股书显示，2020-2022年，其医疗产业端赋能服务板块带来的收益只占圆心科技总收益比重的2.4%、4.6%及5.2%。相比起来，同期圆心药房所在的院外患者服务带来的收入分别占据了总收入的97.5%、94.6%及93.7%。

思派健康2023年中报数据显示，今年上半年，其健康保险服务实现收入1.09亿元，占当期24.38亿元总收入的占比只有大约4%，而其特药药房业务收入占比则达到88.5%。

值得一提的是，今年5月，圆心科技第四次在港交所递表申请IPO，目前尚未有结果。思派健康已于2022年上市，今年上半年，思派健康亏损同比大幅收窄76.8%至3318.9万元，整个2022年思派健康亏损达到了2.59亿元。

而镁信健康上一次传出上市时间的猜测，还停留在2021年。

北京商报记者 杨月涵